Zgoda na wykorzystanie wizerunku i opinii

Pobierz formularz (PDF)

Zgoda na wykorzystanie wizerunku i opinii

Wersja A – osoba dorosła

Imię i nazwisko: ............................................ Adres e-mail: ............................................

Wyrażam zgodę na nieodpłatne korzystanie przez Anna Lipiak prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Lipiak – Pianist, Pod Kasztanem 84B, 43-344 Bielsko-Biała, NIP: 6152016671, REGON 524600674 (zwaną dalej „Twórcą”) z mojego wizerunku, w tym również głosu, utrwalonego w dniu ............................ podczas ............................................ (np. lekcji, koncertu, nagrania, Audytu Gry na Pianinie), oraz/lub mojej opinii z dnia ............................, w celach marketingowych, informacyjnych i promocyjnych, w zakresie zaznaczonym poniżej:

☐ Strona internetowa i media społecznościowe – publikacja zdjęć, nagrań wideo i audio z moim wizerunkiem na stronie internetowej Twórcy oraz w jego profilach w mediach społecznościowych (np. Instagram, Facebook, YouTube, TikTok).

☐ Reklamy płatne – wykorzystanie powyższych materiałów w płatnych kampaniach reklamowych (np. Meta, Google).

☐ Materiały drukowane – wykorzystanie w materiałach drukowanych (np. plakaty, ulotki, programy koncertów).

☐ Opinia – publikacja mojej opinii z podpisem (wybierz jedno): ☐ imię i nazwisko ☐ imię i pierwsza litera nazwiska ☐ anonimowo (np. „Czytelniczka”, „Uczeń”).

☐ Tłumaczenie i redakcja opinii – tłumaczenie mojej opinii na inne języki (np. angielski) oraz jej redakcyjne skrócenie bez zmiany sensu; opinie tłumaczone są oznaczane jako tłumaczenie.

☐ Narzędzia AI do edycji – obróbka materiałów przy użyciu narzędzi opartych na sztucznej inteligencji (np. korekta kolorów, napisy, tłumaczenie, kadrowanie), bez tworzenia fałszywego lub wprowadzającego w błąd obrazu mojej osoby.

☐ Trenowanie narzędzi AI (zgoda dobrowolna, odrębna) – wykorzystanie materiałów do trenowania narzędzi sztucznej inteligencji. Odmowa tej zgody nie wpływa na pozostałe zgody.

Zgoda jest udzielona bez ograniczeń terytorialnych oraz czasowych, przy czym może zostać w każdym momencie wycofana – osobno dla każdego z powyższych punktów.

Twórca może dokonywać niezbędnych technicznych opracowań materiałów (np. kadrowania, zmiany rozmiaru, dostosowania jakości), pod warunkiem, że nie naruszają one dóbr osobistych osoby, której wizerunek dotyczy. Materiały będą wykorzystywane zgodnie z dobrymi obyczajami i nigdy w kontekście mogącym naruszyć dobre imię tej osoby.

Po wycofaniu zgody Twórca usunie materiały ze swoich kanałów (strona internetowa, media społecznościowe, aktywne reklamy) w ciągu 14 dni. Wycofanie zgody nie dotyczy materiałów już wydrukowanych i rozpowszechnionych ani materiałów udostępnionych dalej przez osoby trzecie, na które Twórca nie ma wpływu.

Zostałem/am poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak jej brak uniemożliwia wykorzystanie mojego wizerunku lub opinii w wyżej wskazanym celu.

.........................................................

Miejscowość i data

.........................................................

Podpis

(W przypadku wyrażenia zgody online zaznaczenie pól i wysłanie formularza zastępuje podpis.)

Wersja B – dziecko (podpisuje rodzic lub opiekun prawny)

Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego: ............................................ Adres e-mail: ............................................

Imię i nazwisko dziecka: ............................................

Działając jako rodzic / opiekun prawny, wyrażam zgodę na nieodpłatne korzystanie przez Anna Lipiak prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Lipiak – Pianist, Pod Kasztanem 84B, 43-344 Bielsko-Biała, NIP: 6152016671, REGON 524600674 (zwaną dalej „Twórcą”) z wizerunku mojego dziecka, w tym głosu i wykonania muzycznego, utrwalonego w dniu ............................ podczas ............................................, w celach informacyjnych i promocyjnych, w zakresie zaznaczonym poniżej:

☐ Strona internetowa i media społecznościowe – publikacja na stronie internetowej Twórcy oraz w jego profilach w mediach społecznościowych.

☐ Materiały drukowane – wykorzystanie w materiałach drukowanych (np. plakaty, programy koncertów).

☐ Podpis dziecka (wybierz jedno): ☐ tylko imieniem ☐ imieniem i pierwszą literą nazwiska ☐ bez podpisu.

Twórca nie wykorzystuje wizerunku dzieci w płatnych reklamach ani do trenowania narzędzi sztucznej inteligencji. Twórca nigdy nie opublikuje pełnego nazwiska dziecka razem z informacjami mogącymi ujawnić miejsce jego zamieszkania lub szkołę.

Zgoda jest udzielona na czas nieokreślony i może zostać w każdym momencie wycofana – osobno dla każdego z powyższych punktów – przez rodzica/opiekuna prawnego, a po uzyskaniu pełnoletności przez samo dziecko. Twórca może dokonywać niezbędnych technicznych opracowań materiałów, pod warunkiem, że nie naruszają one dóbr osobistych dziecka. Po wycofaniu zgody Twórca usunie materiały ze swoich kanałów w ciągu 14 dni; nie dotyczy to materiałów już wydrukowanych i rozpowszechnionych ani udostępnionych dalej przez osoby trzecie.

Zostałem/am poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne.

.........................................................

Miejscowość i data

.........................................................

Podpis rodzica / opiekuna prawnego

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie art. 13 RODO (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE)

1. Administratorem Pani/a danych osobowych (a w Wersji B – także danych dziecka) jest Anna Lipiak prowadząca działalność gospodarczą pod firmą Anna Lipiak – Pianist, Pod Kasztanem 84B, 43-344 Bielsko-Biała, NIP: 6152016671, REGON 524600674.

2. W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/a danych należy skontaktować się z Administratorem pod adresem e-mail Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..

3. Administrator przetwarza dane osobowe tj.: dane osobowe w postaci wizerunku (w tym głosu i wykonania muzycznego), imienia, nazwiska, adresu e-mail oraz treści opinii w związku z wyrażeniem zgody na utrwalanie, publikację wizerunku oraz opinii przez Administratora.

4. Dane osobowe będą przetwarzane w celu:

• publikacji i promocji wizerunku i opinii w ramach działalności Administratora (art. 6 ust. 1 lit. a RODO – zgoda),

• w celach archiwalnych (dowodowych) dla zabezpieczenia informacji na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów, co stanowi prawnie uzasadniony interes Administratora (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO);

• w celu ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami co jest prawnie uzasadnionym interesem Administratora (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO).

5. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji powyższego celu.

6. Przetwarzanie Pani/a danych odbywa się w oparciu o dobrowolnie wyrażoną zgodę, która może zostać odwołana w dowolnym momencie bez wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do jej wycofania.

7. Dane mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług IT, hostingowych i marketingowych, w zakresie niezbędnym do realizacji publikacji, użytkownikom Internetu i mediów społecznościowych w związku z publikacją wizerunku.

8. Dane mogą być przekazywane do państw trzecich (poza EOG), w szczególności w związku z korzystaniem z platform takich jak Meta (Facebook, Instagram), Google (YouTube) lub innych narzędzi marketingowych, przy zapewnieniu odpowiednich zabezpieczeń wymaganych przez RODO (w szczególności Ram Ochrony Prywatności Danych UE–USA oraz standardowych klauzul umownych).

9. Ma Pan/i prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do żądania przenoszenia danych, przy czym realizacja każdego z praw będzie przysługiwała w przypadkach i na zasadach określonych w art. 15-22 RODO.

10. Pani/a dane będą przetwarzane do wycofania zgody. W związku z obroną przed roszczeniami dane mogą być przetwarzane do czasu ich przedawnienia.

11. Administrator informuje, że przysługuje Pani/u prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO lub do organu nadzorczego państwa członkowskiego UE Pani/a zwykłego pobytu na przetwarzanie realizowane przez Administratora.

12. Dane osobowe nie będą podlegać decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, i która wywołuje skutki prawne lub w podobny sposób istotnie wpływa na mnie.